Questionnaire de programmation diététique
Ce questionnaire à pour but d'apprendre à mieux vous connaitre afin de pouvoir m'adapter au mieux à vous et ainsi réaliser votre plan diététique personnalisé
Email *
I- Profil personnel
Adresse postale *
Numéro de téléphone *
Nom *
Prénom *
Age (en année) *
Taille (en cm) *
Poids actuel (en kg) *
Poids maximum ou poids minimum atteint antérieurement (précisez le temps)
Qu'est-ce qui vous a poussé à faire appel à mes services ? *
II- Objectif(s) 
Quel est/sont vos objectifs ? *
III- Mode de vie
Quelle est votre situation familiale ? *
Quelle profession exercez-vous ? (préciser les heures de travail) *
Pratiquez-vous une activité physique ? *
Si oui, précisez le type d'activité physique ? (nombre d'année/fréquence/durée de vos séances)
Comment estimez-vous la qualité de votre sommeil sur une échelle de 1 à 5 ? *
mauvais
Excellent
Comment estimez-vous votre niveau de stress rencontré au cours de vos journées sur une échelle de 1 à 5 ? *
Extrêmement stressante
aucunement stressante
Avez-vous des addiction : tabac, alcool… ? *
Si oui précisez la ou lequel, ainsi que les quantités consommés ?
Avez-vous des pathologies (hyperthyroïdie, diabète, hypertension) et/ou antécédents (opération(s), blessure...) ?
Avez-vous un traitement médicamenteux pouvant influer sur votre forme physique et/ou poids ? 
IV- Habitudes alimentaires
N'hésitez pas à détailler vos réponses en indiquant le maximum d'indications possible ! 
Cuisinez-vous maison ? *
Combien de repas consommez-vous par jour ? Préciser si vous consommez des collations (ex : 3 repas + 2 collations) *
De quoi est composé généralement votre petit déjeuner ? (si vous les connaissez précisez les quantités en g ou en ml) *
Y-a-t-il une prise alimentaire (collation ou grignotage) dans la matinée ? (précisez le ou les aliments ainsi que la quantité)
De quoi est composé généralement votre déjeuner ? (si vous les connaissez précisez les quantités en g) *
Y-a-t-il une prise alimentaire (collation ou grignotage) dans l'après-midi ? (précisez le ou les aliments ainsi que la quantité)
De quoi est composé généralement votre dîner ? (si vous les connaissez précisez les quantités en g) *
Y-a-t-il une prise alimentaire (collation ou grignotage) en soirée après le repas du soir ? (précisez le ou les aliments ainsi que la quantité)
Consommez-vous du pain lors de vos repas ? *
Si oui, précisez les quantités consommées ? 
Quel type de boissons consommez-vous ? (faite glisser de gauche à droite afin d'adapter votre réponse) *
0
1 verre (25cl)
2-3 verres
500 ml
1 L
1,5 L
2L et plus
Eau plate
Eau gazeuse
Thé/café
Sirop
Jus de fruit
Sodas
Consommez-vous de l'alcool ? *
Si oui, merci de précisez la quantité (en verre et/ou ml) et la fréquence de consommation ?
Si vous consommez de l'eau gazeuse, merci de précisez la marque ?
Si vous consommez du thé et/ou café, merci de précisez s'ils sont sucrés (indiquez le nombre de morceaux de sucre ajouté) ou non ?
Consommez-vous des produits industriels/transformés (gâteaux sucrés du commerce, gâteaux apéro, bonbon, chocolat...) ? *
Si oui, précisez la ou les marques, les quantités et les fréquences de consommation ?
Consommez-vous des sauces type mayonnaise, ketchup etc... ? *
Si oui, précisez la fréquence de consommation ?
Quelle sont vos matières grasses d'ajout à la cuisson et/ou dans l'assiette ? Précisez les quantités consommées (ex : huile d'olive, à la cuisson, 2 cuillères à soupe) *
Consommez-vous des compléments alimentaires ? *
Si oui, précisez lesquels ainsi que les quantités consommées et la fréquence de consommation
V- Partie libre
Libre à vous de précisez ou non, une ou des informations importantes vous concernant !
Autres informations que vous jugez importante de précisez pour la bonne réalisation de votre plan diététique personnalisé ?
Les conditions légales de vente *
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