Анкета учасника АТО, який потребує лікування та/або реабілітації за кордоном
Будь ласка додавайте якомога повні та вичерпні відповіді.
Якщо Ви маєте додаткові документи, такі як: знімки/епікризи/посвідчення УБД або інваліда війни, рішення комісій - надсилайте їх будь ласка на електронну пошту katya.mashko@gmail.com.
Дані, вказані в цій анкеті, будуть використані виключно в рамках процедури розгляду кандидатів для направлення на лікування/реабілітацію за кордон.
Відповідальність за забезпечення конфіденційності наданої інформації, її використання тільки за вказаним призначенням, а також за нерозголошення персональних даних та використання несуть співробітники офісу Уповноваженого Президента України з питань реабілітації учасників АТО Вадима Свириденка
Для отримання додаткової інформації Ви можете звернутись за телефонами:
093 206 7472
068 850 2726
044 255 7175
Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка потребує лікування або реабілітації
Your answer
Стать
Дата народження
Your answer
Область та населений пункт, в якому учасник АТО фактично проживає/ перебуває
Your answer
Область та населений пункт, в якому учасник АТО зареєстрований
Your answer
Контактний номер телефону учасника АТО
Your answer
Контактний e-mail
Your answer
Посилання на сторінку у соціальних мережах
Your answer
Підрозділ у якому проходив службу (повністю)
Your answer
Дати перебування у зоні АТО
Your answer
Ви маєте поранення або захворювання, що пов'язане з захистом Батьківщини?
Required
Дата отримання поранення
Your answer
Обставини отримання поранення
Your answer
Якщо у Вас захворювання, то напишіть свій діагноз(и)
Your answer
Де і коли лікувались в Україні?
Your answer
Чи лікувались за кордоном? Якщо так, то напишіть де і коли.
Your answer
Де і коли проходили реабілітацію в Україні?
Your answer
Де Ви перебуваєте зараз? Вдома? В лікарні? У реабілітаційному центрі?
Your answer
Ви перебуваєте на службі, демобілізований чи звільнені зі служби?
Your answer
Чи проходили ви ВЛК?
Your answer
Чи отримали Ви групу інвалідності? Якщо так, то яку?
Your answer
Цю анкету заповнив:
Тут Ви можете залишити Ваше запитання або коментар
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms