タイSRSご予約
お名前 *
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パスポート名(ローマ字) *
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生年月日 *
例)1985/12/02
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ご年齢 *
ご予約時の年齢をご入力ください。
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住所 *
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※携帯アドレスをご利用の場合、弊社からの返信が届かないケースが多くございます(特にau携帯電話の方)。PCアドレスをお持ちの方はPCアドレスをご利用ください。フォームを送信後、送信内容がメールアドレスに届かない場合、別のメールアドレスにて再送信してください。
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電話番号 *
例)080-1234-5678
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緊急連絡先:お名前 *
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緊急連絡先:電話番号 *
例)080-1234-5678
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緊急連絡先:関係性 *
例)恋人、母親、父親、など
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ご希望の病院 *
身長・体重 *
例)161cm/54kg
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【胸オペされる方のみ】カップ数、トップ、アンダーサイズ
大体で構いません。現地で術式が変わった場合は、追加料金が発生します。
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ご希望手術(複数選択可) *
複数可
Required
ご希望プラン *
24時間付添いVIPプランの様子は、こちらからご覧いただけます。http://ameblo.jp/kentogate/entry-11979119642.html
出国希望日 *
出国の翌々日に手術となります。幅を持ってご予約ください。最短で予約致します。 例)2018/6/2 
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希望出発空港 *
「新千歳空港」「羽田空港」は渡航便が少ないので、ご希望のお日にちで手配できない可能性がございます。
持病・アレルギーはありますか?
あればご記入ください
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普段服用している薬はありますか?
あればご記入ください
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過去にオペを経験された事はありますか? *
英文の推薦状(GID診断書)は取得されていますか? *
英文の推薦状はパスポート名と同じ名前で取得してください。取得予定の方も「はい」をチェックしてください。
ホルモン治療は何年何ヶ月ですか? *
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ホルモン治療院はどちらの病院ですか?
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子宮卵巣に病気はありますか?(FTMのみ)
万が一異常があった場合、手術ができなくなる可能性がございます。事前の検査をお勧めします。
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