キャップスクリニック越谷レイクタウン
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【キャップスクリニック】もったいないバンクについて
接種予約の急なキャンセルなどでワクチンが余ってしまうと廃棄しなければなりません。「幸せの総量を最大化する」というキャップスクリニックのミッション及び社会全体のメリットを考え、ワクチンの廃棄をなくすため、余りが出たときに、すぐに接種を受けていただける方の事前登録を募集いたします。

新型コロナワクチン廃棄ゼロの取り組みへのご協力をよろしくお願いいたします。
【お願い】
・キャンセルが発生した場合に電話でご案内します。
・電話に出られなかった際、不在着信の折り返しをいただいてもご対応できない場合がございます。医療スタッフ体制にも限りがございますので、ご了承お願いいたします。
・連絡後、2時間程度で接種をお願いする場合もあります(接種する際は本人確認書類:保険証・運転免許証等は必ず必要です)。

・高齢者、医療従事者などを優先させていただきますが、廃棄をなくすために、どなたでもご登録いただけます。
なお、2021/05/13現在、日本では16歳以上でのみ実施が可能です。
お名前(例:山田 太郎)【必須】 *
お名前 ふりがな(例:やまだ たろう)【必須】 *
生年月日【必須】 *
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ご住所(住民票ご登録地)【必須】 *
ご連絡先 電話番号【必須】 *
ご連絡先 メールアドレス【任意】
新型コロナワクチンの予診票・クーポン券について【必須】 *
自治体から郵送されてきた予診票・クーポン券、もしくは医療従事者の接種券をお持ちかどうかご回答お願いいたします。
個人情報の取り扱いについての同意【必須】 *
当法人では患者様の個人情報保護に取り組んでおります。 お客様の個人情報は、プライバシーポリシー( https://caps-clinic.jp/privacypolicy/ )に基づき適切に取り扱い、 これらに定める範囲内で利用させていただいております。
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