ส่วนที่ 1
ข้อมูลหน่วยงานและโรงพยาบาลส่วนที่ 2 ข้อมูลระบบสารสนเทศ และข้อมูลกล้องถ่ายภาพจอประสาทตา
ส่วนที่ 3 ข้อมูลการติดต่อผู้บันทึกข้อมูล
ซึ่งข้อมูลดังกล่าวมีความจำเป็นอย่างยิ่งต่อการนำ ระบบ AI DR screening กรมการแพทย์ ไปใช้เพื่อการการคัดกรองภาวะเบาหวานเข้าจอตาในหน่วยงานของท่าน