แบบคัดกรอง COVID-19 วันรายงานตัวและมอบตัว นักเรียน ชั้น ม.1 ห้องเรียนปกติ ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนบางปะกอกวิทยาคม
ให้ผู้มีสิทธิ์สอบกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - นามสกุล (ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ) *
เบอร์โทรศัพท์ *
รหัสนักเรียน (5 หลัก เช่น 10000) *
ท่านมีอาการ ดังต่อไปนี้หรือไม่ (ตอบได้หลายข้อ) *
Required
ท่านได้ติดต่อ สัมผัส ใกล้ชิดนักท่องเที่ยวหรือบุคคลจากต่างประเทศ/พื้นที่/กลุ่มเสี่ยง ภายใน 14 วัน ใช่หรือไม่ *
ท่านได้ติดต่อ สัมผัส ใกล้ชิดกับบุคคลที่ติดเชื้อหรือรอผลตรวจอยู่ภายใน 14 วัน ใช่หรือไม่ *
ท่านเดินทางมาจากต่างประเทศ ภายใน 14 วัน ใช่หรือไม่ *
ท่านมีประวัติไปในสถานที่เสี่ยงการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ใช่หรือไม่ *
ท่านเป็นผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ใช่หรือไม่ *
ท่านอยู่ในระหว่างการกักตัวเนื่องจากติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ใช่หรือไม่ *
กรุณายืนยันข้อมูล *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bangpakokwitthayakom School. Report Abuse