発熱等問診票
お名前 *
年齢 *
体重(12歳以下)
12歳以下の方は、体重を数字のみで記入してください。例:12kg -> 12
発症日 *
何日前から調子が悪いですか?今日から調子が悪い場合は、「0」を選択してください。
初発症状 *
最初はどのような症状から始まりましたか?熱以外で該当するものすべて選んでください。
Required
発熱 *
熱が出ましたか?
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