JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ヤングフェニックスサマーキャンプ医療スタッフ登録
宮崎県の小児糖尿病サマーキャンプ、「第47回ヤングフェニックスサマーキャンプ2025」では、医療関係者スタッフを募集しています。学校栄養教諭の方はこちらに記入してください。
参加ご希望の方は、このフォームにご記入してください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お名前ふりがな
*
Your answer
生年月日
*
保険で必要ですのでご記入をお願いします
MM
/
DD
/
YYYY
病院・会社名・学校名
*
大学の方は、大学名。 会社などの方は、会社名。 所属のない方は、なしと記入してください。
Your answer
所属
*
医師
看護師
管理栄養士
臨床検査技師
学校栄養教諭
薬剤師
理学療法士
Other:
病院会社所属単位で複数人で参加される方にお聞きします。代表の方ですか。
*
同じ病院などで、看護師さんなど複数で参加される場合、代表が決まっている場合は回答してください
代表でない
代表者である
未定
派遣依頼や趣意書が必要な方
*
必要ない
派遣依頼が必要
趣意書が必要
趣意書・派遣依頼が必要
Other:
CDEL認定者は「認定番号」を入力してください。
Your answer
ボランティア証明書が必要ですか
*
必要
不必要
JADEC(日本糖尿病協会)の会員ですか?
機関紙さかえが送られている方です。
会員でない
ヤングフェニックスはまゆう会会員
病院など友の会の会員
本部会員
Clear selection
本番などに車で来ない方は、0
車で来られる方で、乗り合わせできない方は1
乗り合わせできるかたたは、乗車できる大人の人数を記入してください。
*
Your answer
これまでに、小児糖尿病サマーキャンプに参加したことはありますか。
参加したことはない
ヤングフェニックスサマーキャンプのボランティアとして参加
その他のサマーキャンプのボランティアとして参加
キャンパーとして参加したことがある
サマーキャンプでやってみたいこと、質問などございましたらご記入してください
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of ヤングフェニックス・中央西.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report