Formulario salud ingreso
NOMBRE *
Número de matrícula
¿Ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 24 horas?
Covid 19 *
Fiebre *
Tos *
Dolor de cabeza *
Dolor de garganta *
Malestar general *
Dificultad respiratoria *
Secreciones nasales *
Diarrea *
¿Debido a la sintomatología ha tenido que llamar a la EPS o al medico tratante? *
OBSERVACIONES ADICIONALES
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy