בקשה להשאלת מגפון
אנא קראו את טופס ההתחייבות:

התחייבות לשמירה ושימוש בציוד שקיבלתי מ"אנו - עושים שינוי" בע"מ (חל"צ)

1. אני הח"מ, __________, נושא ת.ז. מספר __________, מאשר בזאת כי קיבלתי לרשותי בהשאלה מגפון (להלן: "הציוד"), כשהוא חדש ושלם וללא כל פגם, מאת "אנו-עושים שינוי" (להלן: "החברה").

2. הנני מצהיר בזאת כי ידוע לי שעלות הציוד כולל המשלוח הינה 686 ש"ח (להלן: "שווי הציוד").

3. ידוע לי כי קבלת הציוד הינה לטובת מטרות, תאריכים ומקומות שאושרו מראש ובכתב על ידי "אנו - עושים שינוי". הנני מתחייב להשתמש בציוד אך ורק לטובת כריזה בהתאם למגבלות שהוגדרו בשימוש בהפגנה; ובכל מקרה לא אשמיע בו ולא אאפשר לאחר להשמיע בו נאום או דברים בנושא מדיני (אלא אם כן ההפגנה קיבלה רשיון כדין לצורך כך).

4. את המגפון אאסוף ואחזיר מאחראי המגפון האזורי בתיאום נציג מ"אנו - עושים שינוי".

5. תקופת ההשאלה הינה החל מ (לבחור תאריך)- ותימשך עד (לבחור תאריך) אך לא יותר מ - 10 יום .

6. הנני מצהיר כי אינני עובד של החברה, לא מתנדב בה ולא קשור עמה בהסכם כלשהו. כן הנני מאשר שתודרכתי להפעיל את המכשיר שהושאל לי; ולא אעשה בו ולא אאפשר לאחר לעשות בו שימוש באופן שיגרום נזק כלשהו למאן דהוא, ובמיוחד לחברה. כמו כן אני מתחייב כי לא אעשה במגפון שימוש כלשהו הנוגד את הדין; והנני מצהיר כי בכל מקרה אני אשא באחריות בלעדית לכל שייאמר ו/או ייעשה באמצעות המגפון ולחברה לא תהיה כל אחריות, ישירה ו/או עקיפה, בנוגע לכך.

7. הנני מתחייב לשמור על הציוד, כל תקופת ההשאלה, במצב טוב, תקין וכשיר לפעולה .

8. הנני מתחייב להשיב הציוד, בשלמותו, כשהוא תקין וכשיר לאחראי מגפון האזורי מיד עם סיום תקופת ההשאלה.

9. אני מתחייב לדווח מיידית ל"אנו - עושים שינוי" על כל מקרה של גניבה או נזק שיגרם לציוד ששאלתי.

10. אני מתחייב כי בכל מקרה בו אדרש לכך ע"י אנו ו/או ע"י מוסד ממוסדות המדינה - אמסור עדות על המקרה בפני כל גורם שיידרש, פנימי או חיצוני (ובכלל זאת למשטרה ).

11. ידוע לי כי אי החזרת הציוד או החזרתו כשהוא ניזוק ו/או לא שלם תגרום לחיוב בסך שווי הציוד המצוין בסעיף 2 .

12. ידוע לי כי באם הציוד יינזק ו/או ייגנב ו/או יעלם מכל סיבה שהיא, אחוייב בסכום השווה לשווי ציוד חדש המצוין בסעיף 2.

13. הנני מתחייב למסור את פרטי כרטיס האשראי שלי טלפונית לנציג מ"אנו - עושים שינוי" ו \או למסור שיק ביטחון עבור "אנו - עושים שינוי" ע"ס 686 ש"ח לטובת פיקדון ולא יעשה בזה כלל שימוש למעט המקרים המופיעים בסעיף 11 או 12. ידוע לי כי מסירת פרטי האשראי ו/או ההמחאה הינם תנאי לקבלת הציוד לידי.

בחתימתי שלהלן הנני מאשר כי קראתי והבנתי את כל האמור בכתב התחייבות זה, ואני מסכים ומתחייב לפעול בהתאם לו.



שם מלא *
ת.ז *
טלפון ליצירת קשר *
כתובת מייל *
מטרת השימוש במגפון *
תאריך איסוף מגפון *
MM
/
DD
/
YYYY
משך תקופת השאלת מגפון *
מקום איסוף מגפון *
עיר מגורים
הנני מתחייב.ת שקראתי את כתב ההתחייבות ואני מאשר.ת *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Anu. Report Abuse