Запись на вакцинацию от коронавирусной инфекции в Студенческую поликлинику ОГУ
Вакцинация доступна только гражданам РФ в возрасте от 18 лет. Прививочный кабинет находится по адресу: пр. Победы, 13, учебный корпус № 16, 1-й этаж.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Clear selection
Электронная почта *
Ф.И.О. *
Ваш статус *
Структурное подразделение *
Телефон *
(Необходим для оперативной связи в случае возникновения вопросов. Формат: 81234567890)
Дата рождения (дд.мм.гг.) *
Номер полиса ОМС *
Адрес фактического проживания *
(НЕ регистрации) *Название населённого пункта, улица, номер дома, номер корпуса/строения, номер квартиры (комнаты)
На какой этап вакцинации вы хотите записаться? *
Напишите удобные дату и время для записи на вакцинацию *
Даю своё согласие на хранение и передачу в ОГУ моих персональных данных, введённых мною в эту форму, в целях вакцинации от коронавирусной инфекции * *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy