JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запись на вакцинацию от коронавирусной инфекции в Студенческую поликлинику ОГУ
Вакцинация доступна только гражданам РФ в возрасте от 18 лет. Прививочный кабинет находится по адресу: пр. Победы, 13, учебный корпус № 16, 1-й этаж.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Вариант 1
Clear selection
Электронная почта
*
Your answer
Ф.И.О.
*
Your answer
Ваш статус
*
Бакалавриат
Магистратура
Аспирантура
Сотрудник
Структурное подразделение
*
АСФ
АКИ
ГГФ
ИМ
ИСГИМ
ТФ
ФМИТ
ФПБИ
ФФ
ФизФ
ФЭФ
ХБФ
ЭЭФ
ЮФ
Other:
Телефон
*
(Необходим для оперативной связи в случае возникновения вопросов. Формат: 81234567890)
Your answer
Дата рождения (дд.мм.гг.)
*
Your answer
Номер полиса ОМС
*
Your answer
Адрес фактического проживания
*
(НЕ регистрации) *Название населённого пункта, улица, номер дома, номер корпуса/строения, номер квартиры (комнаты)
Your answer
На какой этап вакцинации вы хотите записаться?
*
1
2
Напишите удобные дату и время для записи на вакцинацию
*
Your answer
Даю своё согласие на хранение и передачу в ОГУ моих персональных данных, введённых мною в эту форму, в целях вакцинации от коронавирусной инфекции *
*
Да
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms