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2019年度コミュニティカフェ開設講座（千葉）受講申し込みフォーム
※参加希望の方は下記項目をお知らせください。英数字はすべて半角入力。
回答のコピーを自動送信後、事務局が確認し、受講の詳細についてお知らせします。
※お預かりした個人情報は、講座や研究会等の案内、コミュニティカフェ情報の送付のみに使用します。
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漢字で記入。姓と名の間は全角1字分空けてください。例：田中 太郎
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ひらがなで記入。姓と名の間は全角1字分空けてください。例：たなか たろう
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所属・職業等
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具体的に記入してください。所属・職業等がない方は「なし」と記入。
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年齢
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半角数字のみで記入。例：45
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連絡先TEL
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なるべく携帯電話でお願いします。半角の数字と「-」で記入。例：090-1234-5678
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住所
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市町村と町名までで、番地・マンション名等は不要です。例：千葉市中央区中央、長生村本郷
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この講座を知った経緯（その他の場合は、具体的に記入）
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欠席する日
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あらかじめ受講できない日がわかっていたら、チェックを入れてください。9月15日（日）のカフェ見学は、半日でも構いません。団体内、家族・友達と交代での受講も可能です。
今のところ、欠席する日はない。
①9月8日（日）
②9月15日（日）
③9月23日（月・祝）
④9月29日（日）
⑤10月6日（日）
⑥10月22日（火・祝）
⑦10月27日（日）
Other:
Required
作文「受講動機や開きたいコミュニティカフェ、自己紹介等」（提出自由）
短くてもよいので、なるべく書いてください。指導の参考にさせていただきます。下の枠に記入しにくい方は、下の枠に「別送」と記入し、Word等の文書にまとめ、
kombuyama@furepla.jp
までファイル添付、または印刷して04-7165-2882までFAXでお送りください。
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