แบบคำขอรับใบอนุญาตสถานที่จำหน่าย/สะสมอาหาร
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่ที่ท่านกรอกแบบฟอร์ม *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกล *
อายุ *
เชื้อชาติ ... / สัญชาติ ... *
หมู่ที่ ... ตรอก/ซอย ... ถนน ... ตำบล/แขวง ... อำเภอ/เขต ... จังหวัด ... หมายเลขโทรศัพท์ *
กรณีเป็นนิติบุคคลให้ระบุ
Clear selection
(1) ยื่นขอรับใบอนุญาตเพื่อประกอบกิจการ *
ประเภท ... *
อัตราค่าธรรมเนียม ... *
จำนวน ... บาท *
ตั้งอยู่เลขที่ ... ตรอก/ซอย ... ถนน ... ตำบลเมืองพล อำเภอพล จังหวัดขอนแก่น *
สถานประกอบการชื่อ .... *
ลักษณะอาคาร ... จำนวนชั้น ...  *
โดยมีพื้นที่ประกอบการ กว้าง...เมตร ยาว...เมตร *
รวมกี่ตารางเมตร *
ประกอบการตั้งแต่เวลา *
Time
:
ถึงเวลา *
Time
:
(2) การประกอบกิจการของข้าพเจ้ามีบุคคลที่เกี่ยวข้อง รวม ... คน ผู้ปรุง ... คน ผู้เสิร์ฟ ... คน *
ผ่านการอบรม จำนวน ... คน
ไม่ผ่านการอบรม จำนวน ... คน
(3) ข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านสุขลักษณะ ตามเทศบัญญัติเทศบาลเมืองเมืองพล พ.ศ. 2546 พร้อมคำขอนี้ ได้แนบหลักฐานและเอกสารมาด้วย ดังนี้
กรุณาเลือกตามหลักฐานและเอกสารที่แนบมา *
Required
หากตอบอื่นๆ กรุณาระบุ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบคำขอหนังสือรับรองการแจ้งนี้เป็นความจริงทุกประการ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms