発熱者の問診票
桜町クリニック
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ご住所(初診の方のみ)
診察券番号 *
分からない方は受付にお電話ください
お名前(カタカナ) *
体重(お子様の場合のみ)
車のナンバー(4ケタ数字のみ)
携帯電話番号 *
ハイフンを入れず、数字だけでお願いします
発熱の経過 *
1日でいちばん高かった体温をチェックしてください
37.0℃以下
37.1~37.5℃
37.6~38.0℃
38.1℃以上
4日以前
3日前
2日前
昨日
本日
症状があればチェックしてください
最近2週間に、新型コロナ肺炎の患者またはその濃厚接触者と会いましたか *
新型コロナの検査を希望しますか
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