Formulario de Entrevista Individual
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La casa o departamento donde vives es:
Número de personas con las que vives:
Parentesco:
Nombre del Padre:
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Edad del Padre:
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Trabaja:
Profesión
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Tipo de trabajo
Domicilio:
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Teléfono:
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Nombre de la Madre:
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Profesión:
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Tipo de Trabajo
Domicilio:
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Teléfono:
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Cuantos hermanos(a)s tienes:
¿A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia?
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¿En caso de ser económicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso?
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: Primaria
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DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: Secundaria
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DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: Preparatoria o Bachillerato
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DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: Estudios superiores
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¿Cuentas con prescripción médica de alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física?
¿Indica cuáles?
ESTADO PSICOFISIOLÓGICOS
Manos y/o pies hinchados
Dolores en el vientre
Dolores de cabeza y/ovómitos
Pérdida del equilibrio
Fatiga y agotamiento
Pérdida de vista u oído
Dificultades para dormir
Pesadillas o terrores nocturnos:
Incontinencia (orina, heces)
Tartamudeos al explicarse
Miedos intensos ante cosas
Observaciones de higiene:
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