Westlaanrun
Zaterdag 17 november 2018
voornaam *
Your answer
naam *
Your answer
geslacht *
man of vrouw
geboortedatum in te vullen als dd/mm/jjjj *
Your answer
e-mail adres *
na inschrijving + betaling ontvangt u op dit e-mail adres een bevestiging
Your answer
straat + huisnummer *
Your answer
postcode *
Your answer
gemeente of stad *
Your answer
Betaling
ik betaal per overschrijving op rekeningnummer BE86 6528 5012 4250 uiterlijk op 11/11/2018 met vermelding van de naam van de atleet.
ik betaal *
ik verklaar in goede fysieke conditie te zijn
de deelname gebeurt op eigen verantwoordelijkheid
wenst u op de hoogte gehouden te worden van sportieve initiatieven georganiseerd door de stad Roeselare *
Ik stel mijn gegevens beschikbaar ikv ‘Roeselare Loopt’ en de daarbij horende activiteiten (mailings, uitnodiging prijsuitreiking, enz.) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms