Заява-анкета на отримання благодійної допомоги від БО "БФ "Заради життя" (код ЄДРПОУ 41192849, офіційний сайт -
http://zajizn-kh.com.ua/
)
Благодійна допомога надається харчовими продуктами та іншими предметами першої необхідності вагітним жінкам під час небажаної вагітності або знаходяться в інших складних життєвих обставинах; малозабезпеченим сім’ям з дітьми до 3-х років; сім’ям з дітьми до 3-х років, які знаходяться у складних життєвих обставинах. Допомагаємо жителям міста Харкова та Харківської області.
* Required
Email address
*
Your email
Соціальний статус Заявника
*
Складні життєві обставини - обставини, що негативно впливають на життя, стан здоров’я та розвиток особи, функціонування сім’ї, які особа/сім’я не може подолати самостійно.Чинники, що можуть зумовити складні життєві обставини: а) незапланована вагітність; б) похилий вік; в) часткова або повна втрата рухової активності, пам’яті;г) інвалідність; ґ) бездомність; д) психічні та поведінкові розлади, у тому числі внаслідок вживання психоактивних речовин;е ) безробіття;є) малозабезпеченість особи; ж) поведінкові розлади у дітей через розлучення батьків;з) ухилення батьками або особами, які їх замінюють, від виконання своїх обов’язків із виховання дитини; и) втрата соціальних зв’язків, у тому числі під час перебування в місцях позбавлення волі;і) жорстоке поводження з дитиною; ї) насильство за ознакою статі; й) домашнє насильство; к) потрапляння в ситуацію торгівлі людьми; л) шкода, завдана пожежею, стихійним лихом, катастрофою, бойовими діями, терористичним актом, збройним конфліктом, тимчасовою окупацією; м) невиліковні хвороби, хвороби, що потребують тривалого лікування.
Choose
Вагітна, знаходжусь у стадії репродуктивного вибору (незапланована вагітність)
Вагітна, знаходжусь у інших складних життєвих обставинах
Малозабезпечена сім’я з дітьми до 3-х років
Сім’я з дітьми до 3-х років, знаходимось у складних життєвих обставинах
Я надам БО "БФ "ЗАРАДИ ЖИТТЯ", при отриманні мною благодійної допомоги,
*
Адреса всіх Центрів соціальних служб Харкова та Харківської області, можна подивитись за цим посиланням
http://dovira.kh.ua/index.php?id_pidkategorii=1&id_kategorii=9
та
http://xocsssdm.org.ua/merezha-tsentriv-sssdm/
Choose
копію довідки лікаря про вагітність
копію довідки про малозабезпеченість
копію довідки про соціальну підтримку від Центрів соціальних служб міста та області
листа від Центра матері та дитини (або Будинку матері та дитини) про тимчасове проживання
Ви мешкаєте в м. Харкові або у Харківській області?
*
Так
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms