Opération groupée électricité tarifs C5 (bleus)
Ce formulaire vous permet de vous inscrire pour recevoir un contrat à prix bloqué.
Offre réservée aux adhérents des FDSEA des Pays de la Loire, pour les compteurs pro et résidentiels.
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Type de contrat *
Raison sociale (pour les sociétés)
Your answer
N° Siret (pour les sociétés)
Your answer
Adresse de facturation *
Your answer
Code postal *
Your answer
Commune *
Your answer
Adresse email *
C'est l'adresse qui recevra la proposition de contrat et toutes les informations relatives à l'offre.
Your answer
N° de téléphone *
Your answer
N° de PDL (point de livraison) *
N° que vous pouvez trouver sur la facture.
Your answer
Date de début de contrat souhaité *
Pour ceux qui ont actuellement un contrat avec une durée précise : indiquer ci-dessous le lendemain de la clôture de votre contrat actuel. Pensez à résilier votre contrat actuel par courrier auprès de votre fournisseur dans les délais.
MM
/
DD
/
YYYY
Puissance souscrite (en kVA) *
Your answer
Option *
Autre remarque éventuelle nécessaire à la prise en compte de votre inscription
Your answer
Merci pour votre inscription. Vous recevrez prochainement votre contrat de la part de Lucia, à retourner signé.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service