FORMULIR KESEDIAAN MENJADI DONATUR
Bismillahirrahmaanirrahiim
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan *
Alamat Rumah (Lengkap) *
Alamat Kantor *
No HP/E-mail *
Status *
Memberikan kepercayaan kepada LAZNAS AL IRSYAD PURWOKERTO untuk mengelola amanah (Titipan) harta dari Allah SWT.
Bentuk donasi yang saya salurkan berupa *
Uang Sebesar *
Ditasyarufkan untuk program *
Cara Pembayaran *
Transfer Via Bank (Sedekah)
Clear selection
Transfer Via Bank (Zakat)
Clear selection
Atas Nama Laz Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto
Penyaluran Donasi tersebut bersifat *
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms