FORMULIR KESEDIAAN MENJADI DONATUR
Bismillahirrahmaanirrahiim
* Required
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan
*
Your answer
Alamat Rumah (Lengkap)
*
Your answer
Alamat Kantor
*
Your answer
No HP/E-mail
*
Your answer
Status
*
Menikah
Belum Menikah
Memberikan kepercayaan kepada LAZ AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO untuk mengelola amanah (Titipan) harta dari Allah SWT.
Bentuk donasi yang saya salurkan berupa
*
Zakat
Sedekah / Infaq
Uang Sebesar
*
Rp. 5.000
Rp. 10.000
Rp. 15.000
Rp. 20.000
Rp. 25.000
Rp. 50.000
Rp. 100.000
Rp. 150.000
Other:
Ditasyarufkan untuk program
*
Beasiswa Pendidikan Orang Tua Asuh (OTA)
Beasiswa Pendidikan Anak Yatim (BUY)
Beasiswa Cendekia (Mahasiswa)
Pendidikan Guru TPQ
Apresiasi Guru Ngaji
Santunan biaya hidup Dhuafa
Sekolah Imam dan Dai
Dai Sahabat Masyarakat
Banyumas Benah Rumah
Pengadaan sarana Air bersih
lain lain
Cara Pembayaran
*
Diambil Petugas ( di Kantor / Rumah )
Datang langsung ke kantor LAZ AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO
Transfer Via Bank
*
BNI Syariah 122 222 0007
Bank Jateng Syariah 504 303 9393
Mandiri Syariah 710 497 8187
Bank Muamalat 563 000 4126
Atas Nama Laz Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto
Auto Debet
*
Bank Syariah Mandiri
BNI Syariah
Mualamat
Penyaluran Donasi tersebut bersifat
*
Tetap tiap bulan
Tidak Tetap / Insidental
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggunjawab.
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
