FORMULIR KESEDIAAN MENJADI DONATUR
Bismillahirrahmaanirrahiim
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan *
Alamat Rumah (Lengkap) *
Alamat Kantor *
No HP/E-mail *
Status *
Memberikan kepercayaan kepada LAZ AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO untuk mengelola amanah (Titipan) harta dari Allah SWT.
Bentuk donasi yang saya salurkan berupa *
Uang Sebesar *
Ditasyarufkan untuk program *
Cara Pembayaran *
Transfer Via Bank *
Atas Nama Laz Al Irsyad Al Islamiyyah Purwokerto
Auto Debet *
Penyaluran Donasi tersebut bersifat *
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebaik-baiknya dengan penuh tanggunjawab.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy