胃カメラ問診票;当院に受診歴のある方
当院に受診歴がある方で、胃カメラのご希望の方はこちらの問診票をお願いします。

※必ずご予約フォームより「胃カメラ」のご予約をおとり頂いてから、入力をお願いします。
こちらの問診票のみの入力では、予約確定となりませんのでご注意下さい。
「胃カメラ」のご予約で診察も必ず行いますので、「診察予約」ではなく「胃カメラ」でご予約願います。ご希望日に予約が取れない場合は、対応出来ることもありますのでお電話下さい。
お名前(フリガナ)
性別
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以前当院へかかられたときから、連絡先や服薬歴などお変わりありませんか?何か変わった点がありましたらご記入ください。
今回胃カメラを受けようと思った理由をお願いします。(予約フォームに記載された場合は省略可能です)
これまでに胃カメラを受けた回数を教えて下さい。(はっきり回数を覚えていない場合はおおよそ5回くらいでも大丈夫です。)
胃カメラを受けたことのある方;これまでの検査の方法を教えて下さい。(複数解答可能です)
ヘリコバクターピロリ菌の検査はしたことがありますか?
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骨折してボルトで固定している、ペースメーカー装着しているなど、体内に金属品のある方は、ご記入ください。
今回の検査方法について;鎮静剤使用のご希望はありますか?
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鼻から、口からどちらがご希望ですか?
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その他検査にあたって、伝えておきたきこと不安なことなどございましたらご記入ください。
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