Individual Advocacy Interest Form! // Formulario de interés en la promoción individual

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Individual Advocacy Interest Form! // Formulario de interés en la promoción individual

ENGLISH: Thank you for your interest in receiving Advocacy Services from The Arc of Aurora!

Completing this form does not guarantee eligibility for our services, but it does begin our intake process, if you are.

Please answer the following questions to the best of your ability. Our office will be back in touch via email within 3 business days to provide information, referrals, or to offer our intake paperwork to connect you with an Advocate.

*Please note that we are not an emergency or entitlement service and our Advocates' schedules may book out 1-2 weeks in advance, depending on the time of year*

Español: ¡Gracias por su interés en recibir los servicios de defensa del Arc of Aurora!

Completar este formulario no garantiza la elegibilidad para nuestros servicios, pero sí comienza nuestro proceso de admisión, si lo es.

Por favor responda las siguientes preguntas lo mejor que pueda. Nuestra oficina estará en contacto por correo electrónico dentro de 3 días laborales para proporcionar información, referencias u ofrecer nuestro papeleo de admisión para ponerle en conecto con un Defensor.

*Tenga en cuenta que no somos un servicio de emergencia ni de derechos, y los horarios de nuestros defensores se reservan con 1 o 2 semanas de antelación, según la época del año*

Email *

Name and phone number of person submitting this form // Nombre y número de teléfono de la persona que envía este formulario: *

I am // Soy *

Full name of person with a disability // Nombre completo de la persona con discapacidad *

What is the person's disability? // ¿Cuál es la discapacidad de la persona? *

Intellectual and/or Developmental Disabilities // / Discapacidades intelectuales y/o del desarrollo

Autism // Autismo

Down Syndrome // Síndrome de Down

Cerebral Palsy // Parálisis cerebral

Fetal Alcohol Syndrome // Síndrome de alcoholismo fetal

Other:

Phone number of person with a disability // Número de teléfono de la persona con discapacidad
*

Address of the person with a disability // Dirección de la persona con discapacidad *

What does the person/family need Advocacy Supports for? // ¿Para qué necesita la persona/familia apoyos de defensa? *

School based issue // Problema basado en la escuela

Service provider based issue // Problema basado en el proveedor de servicios

Other:

If you answered 'School based issue' above, what school does the child attend? // Si usted respondió "Problema basado en la escuela" arriba, ¿a qué escuela asiste el niño?

If you are NOT the person with a disability or family/guardian -- does the individual with a disability and/or family/guardian know that you are making a referral to The Arc of Aurora on their behalf? // Si usted NO es la persona con discapacidad ni es su familia/tutor, ¿sabe la persona con discapacidad y/o su familia/tutor que usted está haciendo una referencia al Arc of Aurora en su nombre? *

Yes //Si

No // No

Not Applicable, I am the person and/or family member // No aplica, soy la persona y/o familiar

Anything else we should know? // Envíame una copia de mis respuestas.

Send me a copy of my responses.

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