Request edit access
הרשמה לביקור בית ע"י איש מקצוע
העמותה הישראלית לסרטן ריאה תכסה ללא עלות 2 פגישות של איש מקצוע, עו"ס או מאמן אישי, בבית משפחה בה יש חולה עם סרטן ריאה. מטרת הביקור הוא שיחה משפחתית עם החולה ובני משפחתו, העלאת נושאים הנוגעים להתמודדות החולה ומשפחתו ועזרה בפתרונות.
בחסות רוש ישראל.
Email address *
שם איש קשר *
Your answer
מספר טלפון נייד *
Your answer
מי המאובחן בסרטן ריאה *
Your answer
גיל המאובחן, שלב מחלה, סוג סרטן ריאה *
Your answer
כתובת מגורים *
Your answer
שאלות או בקשות מיוחדות
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service