Formulario de registro para la vacuna contra el COVID-19 con Voces Unidas
[Actualizado el 22 de febrero]

VUM está coordinando clínicas de vacunas gratuitas directamente a la comunidad y también está ayudando a programar citas para personas en otras clínicas locales para garantizar que los latinos tengan un acceso más equitativo a la vacuna.

Nuestra próxima clínica para la primera dosis está programada para el 13 de marzo en Glenwood Springs. Ya estamos haciendo citas para los grupos 1A y 1B, incluyendo las personas mayores de 60 años, los trabajadores de restaurantes/mercados o individuos con dos o más enfermedades crónicas. (Lista completa en www.vocesunidas.org/vacuna).

La clínica del 13 de marzo será al aire libre y los clientes tienen que venir en sus coches. (Tendremos una pequeña sala interior para acomodar a los que no tienen coche. Espacios sin coche serán limitados).

La vacuna contra el COVID-19 es gratis, segura y efectiva. Hay muchos lugares donde usted puede recibir la vacuna y le recomendamos a la comunidad que use la opción mas accesible para ellos. Mas info en www.vocesunidas.org/vacuna.

Las preguntas que hacemos son para determinar la prioridad y a qué grupo pertenece. Completar este formulario no garantiza una cita para la vacuna.

Nuestro número de teléfono es 970-340-8504. Más info en www.vocesunidas.org/vacuna.

English: This form is only in Spanish because our target audience are Latinos who face access barriers to the vaccine elsewhere. We are not offering vaccine clinics for the general population. Our efforts are trying to add a bit more equity to an inequitable system to reach more people who would otherwise be left behind. Thanks for understanding.
Primer Nombre *
Apellido *
Teléfono *
Número de celular, para confirmación de cita por texto
Email
Importante si quieren confirmación de su cita
Edad *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección/domicilió *
¿En qué condado vive? *
¿En qué condado trabaja? *
¿Puede llegar a la cita para su vacuna en coche/carro? *
¿Trabaja en alguno de los siguientes campos: en un centro de atención médica, primeros auxilios (bombero, policía), o como trabajador de salud informal en la comunidad (promotora de salud, navegador comunitario, enlaces con la comunidad, etc)? *
Ya califica para la vacuna.
¿Es usted un cuidador o pareja de una persona de la tercera edad o trabaja en un centro de la tercera edad? *
Ya califica para la vacuna.
¿Trabaja dentro de una escuela o en educación, como maestro, asistente de maestro, enlace de padres, personal de cocina, conductores de autobuses, personal de apoyo, padres voluntarios, etc.? *
Ya califica para la vacuna.
¿Trabaja en el cuidado de niños, incluidos los modelos no tradicionales en los que una persona se ocupa de varios niños de varias familias al mismo tiempo? *
Ya califica para la vacuna.
¿Se le considera un trabajador de primera línea por que trabaja en unos de los siguientes campos: en alimentación como mercados o restaurantes, agricultura, manufactura, transporte público, servicios humanos, o como periodista, sacerdote o pastor, etc? *
Ya califica para la vacuna con Voces Unidas en las clínicas de marzo.
¿A qué se dedica? ¿En qué trabaja? *
¿Se considera usted que esta en alto riesgo por que tiene alguna condición medica crónica que le hayan diagnosticado como obesidad, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, enfermedad renal crónica, cancer, inmunodeprimido, etc? *
Este grupo aún no califica para la vacuna. Pero nos estamos preparando para apoyar a este grupo después de abril. Se le colocará en una lista de espera para nuestra próxima clínica de vacunas y si otras clínicas comienzan antes que nosotros, también podemos ayudarlo a hacer una cita allí.
¿Tiene 2 o más enfermedades crónicas de alto riesgo? *
Ya califica para la vacuna con Voces Unidas en las clínicas de marzo.
¿Podemos compartir su información de contacto con otros centros de salud si pueden brindarle acceso a la vacuna contra el COVID antes que Voces Unidas? *
¿Cuál es su nacionalidad?
Opcional - Queremos asegurarnos de que todas las comunidades dentro de la comunidad latina sean apoyadas.
¿Cuánto tiempo lleva en Estados Unidos?
Opcional - Queremos asegurarnos de que todas las comunidades dentro de la comunidad latina sean apoyadas.
¿Algo más que quiera añadir?
Opcional
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