Formulario de registro para la vacuna cuando esté disponible
[Actualizado el 7 de febrero]

VUM está coordinando clínicas de vacunas gratuitas directamente a la comunidad y también está ayudando a programar citas para personas en otras clínicas locales para garantizar que los latinos tengan un acceso más equitativo a la vacuna.

Los grupos prioritarios a partir del 8 de febrero son solo personas mayores de 65 años y personas que trabajan en medicina o educación escolar K-12, entre otros. Los trabajadores de mercado o de restaurantes, por ejemplo, todavía no califican. Mas info en www.vocesunidas.org/vacuna.

La próxima clínica directa de Voces Unidas para la primera dosis es en marzo, cuando la mayoría de los trabajadores esenciales podrán recibir su vacuna. Por ahora, cualquiera que se registre estará en la lista de espera y si ya califica, lo ayudaremos a encontrar una cita en otra clínica local. Recomendamos que se agreguen a todas las listas de espera sí están interesados en recibir la vacuna. Mas info en www.vocesunidas.org/vacuna.

La vacuna contra el COVID-19 es gratis, segura y efectiva. Hay muchos lugares donde usted puede recibir la vacuna y le recomendamos a la comunidad que use la opción mas accesible para ellos.

Las preguntas que hacemos son para determinar la prioridad y a qué grupo pertenece. Completar este formulario no garantiza una cita para la vacuna.

Nuestro número de servicio es 970-340-8504. Más info en www.vocesunidas.org/vacuna.

English: This form is only in Spanish because our target audience are Latinos who face access barriers to the vaccine elsewhere. We are not offering vaccine clinics for the general population. Our efforts are trying to add a bit more equity to an inequitable system to reach more people who would otherwise be left behind. Thanks for understanding.
Primer Nombre *
Apellido *
Teléfono *
Celular
Email
Edad *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección/domicilió *
¿En qué condado vive? *
¿En qué condado trabaja? *
¿Trabaja en alguno de los siguientes campos: en un centro de atención médica, primeros auxilios (bombero, policía), o como trabajador de salud informal en la comunidad (promotora de salud, navegador comunitario, enlaces con la comunidad, etc)? *
Ya califica para la vacuna. Podemos ayudarlo a obtener una cita con una clínica local que pueda administrarle la vacuna.
¿Es usted un cuidador o pareja de una persona de la tercera edad o trabaja en un centro de la tercera edad? *
Podemos ayudarlo a obtener una cita con una clínica local que pueda administrarle la vacuna. Voces Unidas reconoce los cuidadores de personas de la tercera edad como prioridad 1A.
¿Trabaja dentro de una escuela o en educación, como maestro, asistente de maestro, enlace de padres, personal de cocina, conductores de autobuses, personal de apoyo, padres voluntarios, etc.? *
Ya califica para la vacuna. Podemos ayudarlo a obtener una cita con una clínica local que pueda administrarle la vacuna.
¿Trabaja en el cuidado de niños, incluidos los modelos no tradicionales en los que una persona se ocupa de varios niños de varias familias al mismo tiempo? *
Ya califica para la vacuna. Podemos ayudarlo a obtener una cita con una clínica local que pueda administrarle la vacuna.
¿Se le considera un trabajador de primera línea por que trabaja en unos de los siguientes campos: en alimentación como mercados o restaurantes, agricultura, manufactura, transporte público, servicios humanos, o como periodista, sacerdote o pastor, etc? *
Este grupo aún no califica para la vacuna. Pero nos estamos preparando para apoyar a este grupo más grande en marzo. Se le colocará en una lista de espera para nuestra próxima clínica de vacunas y si otras clínicas comienzan antes que nosotros, también podemos ayudarlo a hacer una cita allí.
¿A qué se dedica? ¿En qué trabaja? *
¿Se considera usted que esta en alto riesgo por que tiene alguna condición medica crónica que le hayan diagnosticado como obesidad, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía, enfermedad renal crónica, cancer, inmunodeprimido, etc? *
Este grupo aún no califica para la vacuna. Pero nos estamos preparando para apoyar a este grupo después de abril. Se le colocará en una lista de espera para nuestra próxima clínica de vacunas y si otras clínicas comienzan antes que nosotros, también podemos ayudarlo a hacer una cita allí.
¿Tiene 2 o más enfermedades crónicas de alto riesgo? *
Este grupo aún no califica para la vacuna. Pero nos estamos preparando para apoyar a este grupo en marzo. Se le colocará en una lista de espera para nuestra próxima clínica de vacunas y si otras clínicas comienzan antes que nosotros, también podemos ayudarlo a hacer una cita allí.
¿Podemos compartir su información de contacto con otros centros de salud si pueden brindarle acceso a la vacuna contra el COVID antes que Voces Unidas? *
¿Cuál es su nacionalidad?
Opcional - Queremos asegurarnos de que todas las comunidades dentro de la comunidad latina sean apoyadas.
¿Cuánto tiempo lleva en Estados Unidos?
Opcional - Queremos asegurarnos de que todas las comunidades dentro de la comunidad latina sean apoyadas.
¿Algo más que quiera añadir?
Opcional
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