Заявка на допомогу від ГО CIVIS FORTIS

CIVIS FORTIS — це українська правозахисна громадська організація, що надає підтримку представникам і представницям громадянського суспільства, які постраждали через свою діяльність від переслідувань або тиску з боку державних органів чи третіх осіб, а також від російської агресії — зокрема тим, кого було звільнено з російського полону.

Команда CIVIS FORTIS прагне забезпечити швидку та цільову допомогу тим, хто зазнає переслідувань, погроз або інших форм тиску через свою громадську, волонтерську чи правозахисну діяльність, або у зв’язку зі збройною агресією російської федерації проти України.

Будь ласка, заповнюйте цю форму лише у випадку, якщо ви є представником чи представницею цільової групи допомоги та у разі, якщо ви або члени вашої родини потребують невідкладних заходів безпеки — особисто чи для забезпечення вашої роботи.

Хто може отримати допомогу (цільова група):

Волонтери — люди, які добровільно та безоплатно допомагають іншим: розвозять гуманітарну допомогу цивільному населенню або силам безпеки й оборони, проводять евакуацію з зон бойових дій, працюють у волонтерських організаціях чи благодійних фондах.

Громадські активісти — особи, які самостійно або разом з іншими діють задля суспільних чи політичних змін, протидіють правопорушенням, відстоюють суспільні інтереси або просувають важливі для громади ініціативи. Це можуть бути як члени громадських організацій, так і ті, хто не належить до жодних формальних об’єднань, але веде активну громадську діяльність.

Журналісти — представники українських та міжнародних медіа: кореспонденти, редактори, фрілансери, фіксери, документалісти, фотографи, відеооператори та інші, хто через тексти, аудіо-, фото- чи відеоматеріали інформує суспільство про військові, політичні, соціальні, економічні та інші події.

Правозахисники — люди, які захищають права людини мирними засобами та заохочують до цього інших.

Як приймається рішення про надання допомоги чи відмову:

Ваш запит розглядатиме відповідний колегіальний орган — Комісія з надання допомоги.
У разі позитивного рішення з вами зв’яжеться представник нашої організації.

Щиро ваша,
Команда CIVIS FORTIS
Email *
Ваше громадянство:
*
Ваше прізвище, ім'я, по батькові: *
Фактичне місце Вашого проживання (область та населений пункт):
*
До якої категорії представників громадянського суспільства Ви себе відносите? *
Required
Місце роботи та посада (за наявності): *
Опишіть Вашу громадянську діяльність та залиште посилання на публікації, що її підтверджують: *
Вкажіть імена, прізвища та контакти двох осіб, які можуть підтвердити інформацію про Вашу діяльність:
*
Вкажіть тип переслідувань, загроз або інших форм тиску, через який Ви потребуєте надання допомоги: *
Required
Опишіть обставини, через які Ви потребуєте допомоги (опишіть конкретну подію, що сталась, вкажіть дату та місце події): *
Вкажіть, чи належите Ви до однієї або кількох з нижчевказаних груп:
Чи отримували Ви вже допомогу від інших організацій чи державних установ протягом останнього року з метою вирішення зазначеної Вами проблеми? *
Якщо на попереднє запитання Ви відповіли «так», будь ласка, надайте більш детальну інформацію про те, хто надав Вам допомогу, на яку суму та на покриття яких потреб:
Ваш номер телефону та бажаний канал захищеного зв'язку (WhatsApp, Signal тощо), за допомогою якого з Вами можна зв'язатися: *
Імена, прізвища та контакти довірених осіб, з якими можна контактувати в разі відсутності зв'язку з Вами: *
Якої допомоги Ви потребуєте? *
Required
Я ознайомився / ознайомилась із Законом України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 р. № 2297-VI та надаю Громадській організації «Фундація захисту громадянського суспільства  «Civis Fortis» свою згоду збирати, обробляти, накопичувати, зберігати та використовувати мої персональні дані в картотеках та/або за допомогою інформаційно-телекомунікаційних систем для цілей, пов’язаних із отриманням допомоги в межах статутної діяльності Громадської організації «Фундація захисту громадянського суспільства «Civis Fortis» *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Civis Fortis.

Does this form look suspicious? Report