同行レポート　2022年度B （23区 Saya2,AWS）
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支援員氏名 *
所属 *
今回の同行について報告してください
同行日（半角数字で入力） *
MM
/
DD
/
YYYY
同行開始時間(待ち合わせ時刻）※半角数字で入力 *
Time
:
同行終了時間　※半角数字で入力 *
Time
:
当事者の名前（通称OK） *
同一人物の確認のため、イニシャル一文字＋下の名前　　例：Nきみ子
同行回数 *
2021年4月以降、その当事者に対して何回目か
同行依頼の紹介者がある場合 *
依頼元をわかる範囲でお願いします。
業務委託の場合
依頼元の区をわかる範囲でお願いします。
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同行の行先 *
下記以外の同行先は、次の「同行先の具体名」にご入力ください
Required
同行先の具体名をお書きください *
東京家庭裁判所　◎◎区役所保護課　△△法律事務所など
同行の目的は何ですか *
例　離婚のための法律相談　離婚調停　生活保護の相談　面会交流など簡潔に
待合せ場所 *
同行に要した交通費 *
現金払いの金額を、半角で数字のみ書き入れてください(円不要)
同行支援員の人数 *
今回の同行は何人の支援員で実施しましたか
Required
当事者についてお尋ねします
同行される人の年代 *
わかる範囲で、想定でもOKです
Required
同行した当事者に子どもはいますか *
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
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当事者が外国人の場合の出身国
例）中国、フィリピンなどわかる範囲でお願いします。
同行した当事者の居住形態は？ *
わかる範囲でお書きください
Required
困難の度合い
ケースの問題解決への困難度をお聞きします
下記のそれぞれの項目であてはまるものを選択して下さい
当事者の元居住地は？
避難する前の居住地（港区、世田谷区、台東区など）わかる範囲でお書きください
同行した当事者の暴力は誰からですか *
わかる範囲でお書きください
Required
暴力の種類 *
わかる範囲で　複数回答OK
Required
今回の同行支援に関して記載してください
同行した当事者に関する複合的課題（あれば）
例えば、当事者の問題解決のための課題や必要な支援など
同行支援をしていて気づいたことや感想など事由に書いてください
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
同行レポートの社会的活用への同意 *
入力されたデータを集計し個人が特定できないように数値化し、同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
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