MMWG 2020 INSCHRIJVINGSFORMULIER
Micro Mobility Winter Games 2020, Brussel, 7-9 februari 2020

INSCHRIJVING IN DE COMPETITIE ZAL GEVALIDEERD WORDEN NA ONTVANGST VAN:
- DIT FORMULIER, CORRECT INGEVULD, GEDATEERD EN GETEKEND
EN
- DE DEELNAMEPRIJS OP DE REKENING VAN DE VZW BELGIUM WHEELERS
Uw naam *
Your answer
Uw voornaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geboorteplaats *
Your answer
Adres *
Volledig adres (Straat, Nr, Bus, PC, Gemeente/Stad, Land)
Your answer
GSM/Telefoonnummer *
Gebruik internationaal formaat: +XX YY YYYYYYY
Your answer
Email adres *
Your answer
Belgisch Nationaal Nummer of Paspoort nummer indien geen inwonder van België *
Your answer
Nationaliteit *
Your answer
Contactpersoon i.g.v. nood *
Gelieve naam en gsm nummer in te geven
Your answer
Door dit formulier in te vullen en te ondertekenen *
Required
Type voertuig *
Merk *
Your answer
Model *
Your answer
Spanning (V) *
Your answer
Vermogen (W) motor *
Your answer
Batterij capaciteit *
Your answer
Gewicht (Kg) *
Your answer
Electrische monowheel
Indien een wiel volgens spanning en vermogen tussen 2 categoriën valt, bepaalt de spanning de categorie
Electrische step
Electrische skate
Onewheel
Competitie: ik neem nota van:
Verzekering: Ik bevestig/aanvaard: *
Required
Ik betaal de volgende som *
Dit bedrag moet worden overgeschreven op de rekening van de VZW BELGIUM WHEELERS (IBAN :BE41 7350 5271 2010 – BIC : KREDBEBB) met de volgende mededeling : +++ [NAAM VOORNAAM]MMWG 2020 +++
Ik verklaar *
Required
Ik bevestig/verklaar *
Required
Gelet op hetgeen voorafgaat en met het oog op de naleving van de voorgenoemde “AVG”, ga ik uitdrukkelijk akkoord om e - mails van BELGIUM WHEELERS VZW te ontvangen, alsook, teneinde te kunnen genieten van de verzekering bedoeld onder punt 3.b. i, inclusief het meedelen van mijn persoonlijke gegevens door BELGIUM WHEELERS VZW aan de verzekeraar, door hierna aan te vinken “Ik aanvaard”: *
het geheel van mijn persoonlijke gegeven (naam, adressen, telefoon, fax, e - mail, nationaal nummer, BTW informatie en bankgegevens) een “member file” uitmaakt, welke de exclusief eigendom is van BELGIUM WHEELERS VZW;BELGIUM WHEELERS VZW zal deze persoonlijke gegevens, met voorzichtigheid bewaren, met als doel de inschrijving, de verzekering en deelname aan onze activiteiten;BELGIUM WHEELERS VZW enkel gebruik zal maken van deze gegevens in de mate dat het nodig is voor de goede werking (inschrijving, verzekering, facturatie, levering, te contacteren persoon, enz.) ;BELGIUM WHEELERS VZW zal deze gegevens aan derden meedelen enkel met mijn uitdrukkelijke toestemming, en enkel voor bepaalde doeleinden voor de organisatie van activiteiten en het goede verloop hiervan, volgens de in voege zijnde reglementering van de Algemene verordening Gegevensbescherming (“AVG”);mijn e - mail adres zal regelmatig gebruikt worden voor de mededeling van informatie eigen aan BELGIUM WHEELERS VZW: activiteiten, veranderingen binnen de VZW, nieuwigheden en maandelijkse of uitzonderlijke aanbiedingen;op elke ogenblik, mag ik vragen om verwijderd te worden uit de database van de leden van BELGIUM WHEELERS VZW (met als gevolg dat ik geen lid meer zal zijn van de VZW vanaf datum van mijn aanvraag) of om geen e - mail meer van de VZW te ontvangen; deze aanvraag dient aan BELGIUM WHEELERS ASBL per e - mail of brief te worden gericht;ik eveneens mijn recht tot toegang tot mijn persoonlijke gegevens mag gebruiken, vragen om kennis te nemen van de gegevens waarover BELGIUM WHEELERS VZW beschikt, en in voorkomend geval vragen om deze gegevens te wijzigen.
Required
Datum en handtekening *
Volledige naam van de deelnemer en datum , voorafgegaan door de tekst "Gelezen en goedgekeurd"
Your answer
!VOOR DE OUDERS VAN MINDERJARIGE DEELNEMERS
KOPIEER DEZE TEKST IN HET ANTWOORDVELD EN VUL IN MET DE NAMEN!: IK ondergetekende [naam/voornaam]……………………………………………………..……… geef toestemming aan (naam en voornaam kind ……………………………………………………………… om deel te nemen aan de MMWG 2020. Verder verklaar ik dat ik alle nodige acties ondernomen heb om ervoor te zorgen dat hij/zij beschikt over een geldige medische verzekering en een verzekering voor het voertuig.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy