旅遊透析需求表(Booking Request)
欲提出需求者,請遵循以下原則:

1. 需在出發前45天至90天之間提出

2. 完整填妥以下表格

3. 附上近一個月內病例摘要寄到:huian201812@gmail.com 或傳真:+886-6-927-2253

4. 為維持台灣與各國間的國際友誼,申請後請勿隨意取消;對於無故取消者,本診所將不再提供此服務。如遇任何問題或改變,請立即與本診所聯絡。

提醒您,使用Yahoo信箱無法正常寄發表單,請避免使用@yahoo.com.tw、@kimo.com等帳號,以免重要資訊無法即時傳遞。
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