Door of Adventure 2017秋エントリーフォーム
( )内はすべて記入例 
すべて入力後の画面で、振込先口座をご案内します。ご入金確認までエントリーは確定されませんのでご注意ください。
氏名
(鮫川秋雄)
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フリガナ
(サメガワアキオ)
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性別
郵便番号
(1234567)半角数字
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都道府県
(福島県)
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以下住所
(鮫川村1-1-1)英数字は半角
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自宅電話番号
(01234567891)横棒は不要。半角数字のみ
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携帯電話番号
(01234567891)横棒は不要。半角数字のみ ※当日持参するもの
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PCメールアドレス
(半角英数字)※ケータイメールアドレス禁止
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PCメールアドレス 確認
上記と同じものを。間違いが非常に多いので要確認
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生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
免許証番号
半角英数字
Your answer
自賠責保険証番号
半角英数字
Your answer
緊急連絡先
(氏名/電話番号/続柄)
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血液型
参加車両メーカー
参加車両名
(1190ADV)メーカー名がそのほかに該当した方は、車両メーカーも記載
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車両登録ナンバー
(福島あ1111)
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車両フレームナンバー
半角英数字
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エントリークラス
同行者数 +5,000円/人
未就学児童は無料 同行者のない方は0を選択
Tシャツサイズ
追加Tシャツ +3000円/枚
お土産や同行者の分などで追加購入希望の方はサイズと枚数を記入
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特別割引
協賛割引店名
記入がない場合は割引価格は適用されません
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協賛店割引コードをご記入ください
(英数字)記入がない場合は割引価格は適用されません
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DOA参加経験
あてはまるものすべてにチェックをお願いします。
Required
ご職業
イベント企画の参考にさせてください。
DOAをどうやって知りましたか?
イベント企画の参考にさせてください。情報を知ったお店や雑誌、SNSなどがある場合は具体名で
Your answer
DOAに期待すること、ご要望などありましたらお聞かせください
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備考
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