安曇野縄文ビレッジ ご寄付のお申し出
ご寄付をくださる際、よろしければこちらのフォームよりお申し出ください。お礼のご連絡を差し上げたいです。お礼の「地母神ポストカード」をご希望の場合もこちらにてお送り先をお知らせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
フリガナ
電話番号
ハイフンあり(000-0000-0000)
『地母神』ポストカードを希望されますか? *
3,000円以上のご寄付のお礼として、裏面にメッセージを添えてお送りさせていただきます。
郵便番号
【ポストカードご希望の場合】お届け先
ご住所
【ポストカードご希望の場合】  建物名・部屋番号までご入力ください
ご連絡事項
その他ご連絡事項などがありましたらご記入ください。 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report