التشخيص الإلكتروني لفايروس كورنا|
Sign in to Google to save your progress. Learn more
:إسم المريض(يرجى كتابة إسم المريض الثلاثي) *
:العمر (كتابة العمر بالسنوات) *
الجنس: *
الحالة الإجتماعية: *
:عدد الأطفال في حال كنت متزوج (كتابة رقم فقط) *
هل تعاني من السعال: *
هل تعاني من نزلة شعبية: *
هل تعاني من إسهال: *
هل تعاني من آلام في البلعوم: *
هل تعاني من آلام في العضلات أو آلام في الجسم: *
هل تعاني من الصداع: *
هل لديك إرتفاع في درجة الحرارة للجسم اكثر من 37.8 مئوية: *
هل تعاني من صعوبة في التنفس: *
هل تعاني من التعب الشديد: *
هل سافرت خلال فترة 14 يوم: *
هل كنت مسافر الى منطقة موبوئة بفايروس كورونا: *
هل لديك اتصال مباشر او عناية بمريض مصاب بفايروس كورونا: *
:رقم الهاتف (يرجى كتابة رقم الهاتف) *
:البريد الإلكتروني (يرجى كتابة الإيميل ويكون فعال) *
:عنوان السكن الكامل (محلة - زقاق - إسم الحي) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Diyala.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms