OLFATTO, SONNO ED EMICRANIA
Stiamo svolgendo una ricerca sulla correlazione tra Olfatto, Sonno ed Emicrania.
Abbiamo bisogno del tuo aiuto!
Per questo motivo ti invitiamo a compilare questo breve questionario.
Le informazioni saranno raccolte in forma TOTALMENTE ANONIMA.
Ti ringraziamo in anticipo per la tua collaborazione.
1. GENERALITÀ
Età *
Genere *
Peso in kg (indicare solo il numero, ad esempio "60") *
Your answer
Altezza in cm (indicare solo il numero, ad esempio "170") *
Your answer
Prendi abitualmente dei medicinali? *
Se sì, quali?
Your answer
Assumi anticoncezionali (pillola, anello, cerotto)?
2. OLFATTO
Provi fastidio per gli odori? *
Ad esempio cibo, fumo...
Se hai risposto "ogni tanto/spesso" quantificalo da 1 a 10:
Lieve
Insopportabile
Provi fastidio per i profumi? *
Ad esempio deodoranti, profumi personali, profumi per ambiente...
Se hai risposto "ogni tanto/spesso" quantificalo da 1 a 10:
Lieve
Insopportabile
Ti sembra di riuscire a percepire gli odori e i profumi, anche molto lievi, che gli altri faticano a sentire? *
3. SONNO
Ritieni di dormire bene? *
Per prendere sonno impieghi: *
Ti svegli durante la notte? *
Quante volte ti svegli nella stessa notte
Ti capita di russare? *
Ti è stata fatta una diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) o utilizzi una C-PAP? *
4. MAL DI TESTA
Ti capita di avere mal di testa? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy