FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA DOCUMENTAÇÃO PARA HABILITAÇÃO
CADASTRO DE PALESTRANTES E INSTRUTORES (PESSOA FÍSICA)
DADOS PESSOAIS
Nome:
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Endereço:
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Bairro:
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CEP:
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Cidade/UF:
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Fone Residencial:
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Fone Comercial:
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Fax:
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Celular:
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E-mail:
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RG/nº CRFCE:
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CPF:
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Inscrição INSS (se autônomo):
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Inscrição PIS/PASEP:
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FORMAÇÃO ACADÊMICA
ÁREAS DE INTERESSE
Obs.: Nos termos da Resolução Resolução , DECLARO, para os devidos fins, que não sou Conselheiro, efetivo ou suplente, ou ex-Conselheiro de Conselho de Farmácia , com mandato no último quatriênio, bem como não sou cônjuge, companheiro (a), sócio ou parente até o terceiro grau, consangüíneo ou afim desses ou de titulares de órgãos de descentralização administrativa do CRFCE ou de servidores dos Conselhos de Farmácia.
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