Registro de pacientes Enach Patient registration Enach
Relación / Relationship *
Nombre / Name *
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Apellido 1 / Surname 1 *
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Apellido 2 / Surname 2
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Teléfono 1 / Phone number 1 *
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Teléfono 2 / Phone number 2
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Email *
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Nombre del paciente / Patient´s name *
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Apellido del paciente 1 / Patient´s surname 1 *
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Apellido del paciente 2 / Patient´s surname 2
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Sexo del paciente / Patient´s gender *
País de nacimiento del paciente / Country of origin *
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Provincia de nacimiento del paciente / Province of origin *
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Población de nacimiento del paciente / City of origin *
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Fecha de nacimiento del paciente / Brith´s date of the patient *
MM
/
DD
/
YYYY
Variante de afección ENACH / ENACH affection variant *
Hospital de tratamiento / Treatment´s hospital
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Población hospital / City of the hospital
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Provincia hospital / Hospital province
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Pais hospital / Hospital country
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Doctor
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Teléfono doctor / Doctor´s phone
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Email doctor / Doctor´s email
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Apartado de consentimiento informado
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personaly el RD 1720/2007 de 21 de diciembre le informamos que mediante la cumplimentación del presente formulario estás dando el consentimiento expreso, para la recopilación de todos los datos de carácter personal que proporciones en este formulario , a que éstos queden incorporados y sean tratados en un fichero de afectados por el síndrome, titularidad de ENACH Asociación, cuya finalidad es la gestión de actividades clínicas, de informacion y de investigación en interés de los afectados por el síndrome. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, puede dirigirse a ENACH Asociación enviando un email a enachasociacion@hotmail.com.


In compliance with the provisions of the Organic Law 15/1999, December 13, Protection of Personal Data and RD 1720/2007 of December 21, we inform you that by filling in this form you are giving express consent, to the compilation of all the personal data that you provide in this form, to which these are incorporated and are treated in a file of those affected by the syndrome, owned by ENACH Asociación, whose purpose is the management of clinical activities, information and research in the interest of those affected by the syndrome. If you wish to exercise the rights of access, rectification, cancellation or opposition, you can contact the ENACH Association by sending an email to enachasociacion@hotmail.com.

Al marcar la casilla usted declara haber leído y acepta expresamente las condiciones descritas en el apartado de consentimiento informado, activando como consecuencia el botón de enviar datos. By checking the box you declare that you have read and expressly accepted the conditions described in the informed consent section, activating the send data button as a consequence *
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