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¿Qué lugar le interesa?
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Nombre de Estudiante
Fecha de Nacimiento
MM
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DD
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YYYY
Grado
Genero
Direcciόn
¿Hay algunas problemas de comportamiento con su estudiante? (Explique por favor)
¿Cuáles materias escolares tiene que enfocar en durante las sesiones de tutoría?
¿Cual escuela atiende su estudiante?
¿Ha reprobado un grado el Estudiante? (Por favor indique cuales grados)
¿Ha sido inscrito en clases de educación especial?
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¿Su estudiante tiene un IEP (Plan de educación individualizado)?
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Con quien vive el Estudiante:
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Nombre(s) de los padres o nombre de uno de los padres
número de teléfono de uno de los padres
Correo electrónico de uno de los padres
Ingreso Annual *
¿Cuantas personas viven en su casa?
Idioma(s) habladas en casa
¿Hay alguna condición médica que Northstar Tutoring deberia ser consiente en? (asma, alergias, etc.?)
Por favor, identifiquen si hay medicamentos que su estudiante esta tomando que Northstar Tutoring deberia ser consiente en:
Yo le doy permiso a Northstar Tutoring sobre el aceso a reportes de calificaciones y tambien de resultados de exámenes estandarizados
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Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para que mi estudiante puede participar en excursiones escolares con los empleados o voluntarios de Northstar Tutoring
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Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para usar fotos, videos, y películas del Estudiante para promover Northstar Tutoring:
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Si por alguna razón mi hijo(a) necesita atención medica mientras esta participando en una actividad, yo personalmente le doy permiso a Northstar Tutoring de usar medidas apropiadas para obtener servicios médicos, y yo también le doy permiso al medico seleccionado por Northstar Tutoring de administrar tratamiento medico que sea necesario y apropiado por el medico. Escriba sus iniciales a continuación.
Todas las personas participando en actividades de Northstar Tutoring se consideran que han renunciado cualquier clamo contra Northstar Tutoring y sus voluntarios por cualquier lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra o por cualquiera otra actividad que este relacionada con Northstar Tutoring. Yo he leído y he entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo de asumir las responsabilidades indicadas y renuncio cualquier y todos las demandas. Escriba sus iniciales a continuación.
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