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¿Qué lugar le interesa?
Washington, D.C.
Hyattsville, MD
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Nombre de Estudiante
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Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Grado
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Genero
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Direcciόn
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¿Hay algunas problemas de comportamiento con su estudiante? (Explique por favor)
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¿Cuáles materias escolares tiene que enfocar en durante las sesiones de tutoría?
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¿Cual escuela atiende su estudiante?
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¿Ha reprobado un grado el Estudiante? (Por favor indique cuales grados)
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¿Ha sido inscrito en clases de educación especial?
Sí
No
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¿Su estudiante tiene un IEP (Plan de educación individualizado)?
Sí
No
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Con quien vive el Estudiante:
Con los dos padres
Un pariente por el tiempo completo
Tiempo entre los dos padres
Tutor legal/otro
Other:
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Nombre(s) de los padres o nombre de uno de los padres
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número de teléfono de uno de los padres
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Correo electrónico de uno de los padres
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Ingreso Annual
*
$0
$100-$10,000
$10,000-$20,000
$20,000-$30,000
$30,000-$40,000
$40,000-$50,000
$50,000-$60,000
Más de $60,000
¿Cuantas personas viven en su casa?
Your answer
Idioma(s) habladas en casa
Your answer
¿Hay alguna condición médica que Northstar Tutoring deberia ser consiente en? (asma, alergias, etc.?)
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Por favor, identifiquen si hay medicamentos que su estudiante esta tomando que Northstar Tutoring deberia ser consiente en:
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Yo le doy permiso a Northstar Tutoring sobre el aceso a reportes de calificaciones y tambien de resultados de exámenes estandarizados
Sí
No
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Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para que mi estudiante puede participar en excursiones escolares con los empleados o voluntarios de Northstar Tutoring
Sí
No
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Yo le doy permiso a Northstar Tutoring para usar fotos, videos, y películas del Estudiante para promover Northstar Tutoring:
Sí
No
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Si por alguna razón mi hijo(a) necesita atención medica mientras esta participando en una actividad, yo personalmente le doy permiso a Northstar Tutoring de usar medidas apropiadas para obtener servicios médicos, y yo también le doy permiso al medico seleccionado por Northstar Tutoring de administrar tratamiento medico que sea necesario y apropiado por el medico. Escriba sus iniciales a continuación.
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Todas las personas participando en actividades de Northstar Tutoring se consideran que han renunciado cualquier clamo contra Northstar Tutoring y sus voluntarios por cualquier lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra o por cualquiera otra actividad que este relacionada con Northstar Tutoring. Yo he leído y he entendido las declaraciones anteriores y estoy de acuerdo de asumir las responsabilidades indicadas y renuncio cualquier y todos las demandas. Escriba sus iniciales a continuación.
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