Formulaire de commande de visière de protection et autres éléments de protection
Ne demandez que ce dont vous avez besoin. Une visière par personne mais vous pouvez groupez vos demandes. La livraison sera encore à définir par la suite.

Merci de préciser au maximum vos demandes et de nous indiquer à quel endroit les visières doivent être déposée et à qui elles doivent être remise en main propre (surtout pour les structures hospitalières ou EHPAD).
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Vos coordonnées
Votre nom *
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Votre Prénom *
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Numéro de téléphone *
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Me joindre *
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Je confirme bien être personnels soignants *
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Je commande des visières pour plusieurs de mes collègues (leur nom et prénom pour les professions libérales uniquement) *
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Mon adresse pour la livraison (à définir s'il ne faudra pas venir chercher le matériel) *
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Code postal et ville *
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Auriez-vous besoin d'autres éléments de protection (dont la limite des dons que nous pourrions recevoir).
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Nombre de visières *
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