Formulaire de commande de visière de protection
Ne demandez que ce dont vous avez besoin. Une visière par personne mais vous devez grouper vos demandes (par services pour les hôpitaux - tous les services seront désormais livré directement).
La livraison ou la récupération sera encore à définir par la suite.

Merci de préciser au maximum vos demandes et de nous indiquer à quel endroit les visières doivent être déposée et à qui elles doivent être remise en main propre (surtout pour les structures hospitalières ou EHPAD).
Email address *
Vos coordonnées
Votre nom *
Votre Prénom *
Numéro de téléphone *
Me joindre *
Required
Je confirme bien être personnels soignants *
Required
Je commande des visières pour plusieurs de mes collègues (leur nom et prénom pour les professions libérales uniquement)
Mon adresse pour la livraison (à définir s'il ne faudra pas venir chercher le matériel) *
Code postal et ville *
Nom de l'établissement demandeur (Hopital, EHPAD...) - Commande effectuée obligatoirement par un responsable - Coordonnées à laisser SVP. *
Nombre de visières *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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