Bulletin de candidature à l'instance représentative des aînés de Mulhouse
Merci de cocher les cases correspondantes et de compléter soigneusement ce formulaire
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Civilité *
Required
Nom *
Prénom *
n° de rue
Nom de la rue *
Code postal *
Année de naissance   *
Required
Jour et mois de naissance *
Secteur *
Required
Adresse électronique
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Activité professionnelle (actuelle ou antérieure) *
Retraité (e) *
Required
Avez-vous une/des activités bénévoles ? (merci de préciser) *
Les améliorations contribuant au bien-être des aînés en lien avec les autres générations et auxquelles je souhaite contribuer concernent plus particulièrement : *
Dans le respect des valeurs de liberté, d'égalité, de fraternité, de laïcité, je propose ma candidature pour la nouvelle instance représentative des aînés. Si je suis tiré(e)au sort, je m'y engage pour 3 ans. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report