Toestemming Medicijnen Baboen
Door ondertekening van deze verklaring geven de ouders/verzorgers toestemming aan de aanwezige pedagogisch medewerker(s) om voorgeschreven medicijnen op doktersrecept te verstrekken aan hun kind. Het geneesmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift – zie etiket van de verpakking.
De ouders/ verzorger gaat akkoord met de volgende voorwaarden: *
Akkoord!
Het medicijn zit in de originele verpakking met bijsluiter. Op de verpakking staat de naam van het kind vermeld, de wijze van toediening en de dosering.
Het toedienen van een geneesmiddel door de pedagogisch medewerkers geschiedt onder verantwoordelijkheid van de ouders/verzorgers. Kinderdagverblijf Kids voor kinderen aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele consequenties, die zich voordoen door de toediening van de medicatie.
Zodra de dosering dit toelaat, zal het medicijn thuis worden toegediend.
Voorbehoud: Indien het ziektebeeld van dien aard is, dat er levensbedreigende situatie ontstaat als de medicatie door omstandigheden wordt vergeten, mag het kind niet naar Kids voor Kinderen gebracht worden.
Kids voor Kinderen kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts.
Naam ouder/verzorger: *
Your answer
Telefoonnummer ouder/verzorger: *
Your answer
Naam kind: *
Your answer
Naam geneesmiddel: *
Your answer
Dosering: *
Your answer
Wijze van toedienen: *
Required
Bijzonderheden zijn m.b.t het toedienen:
Your answer
Tijd(en) waarop de medicatie toegediend wordt: *
Your answer
Moet de medicatie in de koelkast worden bewaard? *
Datum vanaf wanneer het geneesmiddel dient te worden verstrekt. *
MM
/
DD
/
YYYY
Datum tot wanneer het geneesmiddel dient te worden verstrekt. *
MM
/
DD
/
YYYY
Datum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Verzend het medicijnformulier nu naar de groep, door op de knop verzenden te klikken. U dient het formulier nog wel digitaal te ondertekenen op de groep van uw kind. Dit duurt slechts enkele ogenblikken.
Klik nu op de knop verzenden!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of kidsvoorkinderen.nl. Report Abuse - Terms of Service