Inscriptions 2018-2019 - Groupe "Adulte"
Mardi 19h00-20h30
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Photos / vidéos
J'autorise le club à prendre des photos ou vidéos lors des séances liées aux activités du club et à les diffuser sur son site internet ou tout autre support de communication ( Presse, affiches)
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Numéro de sécurité Sociale *
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NOM de l'assurance privée
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Numéro de contrat
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Hôpital souhaité *
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Problème particulier
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Signature
En cochant cette case ci dessous:
J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur, des chartes parents/gymnastes (disponibles sur le site lagexoise.fr).
Je certifie l'exactitude des données ci-dessus
Je signe la fiche d'inscription et l'autorisation parentale

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