JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「体質・症状」見極めフォーム
さまざまなストレスが増大したと言われる現代は、ご自身では気付かないうちに体や心に慢性的な疲労をため込んでいることが多く、 放置しておくとある日突然、体調の変化や病気となって現れることがあります。 大切なのは、できるだけ早く心身の小さな変化に気付くことです。 どうぞご自身の心と体に目を向けながら、下記のフォームへの入力をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
性別
*
男性
女性
生年月日
*
例）1970年4月1日
Your answer
身長（cm）
*
Your answer
体重（kg）
*
Your answer
体力
*
ある
ない
ふつう
以下の中から最も当てはまる体調を選んでください
*
以前より疲れを感じる
冷房や天候などで冷えを感じることがある
胃腸が弱い
下痢しやすい
便秘がち
肥満ぎみ、皮下脂肪が多い
ダイエット、デトックス
汗をかきやすい
ストレスを感じる（イライラ、不安、落ち込みなど）
睡眠のトラブルがある（寝つきが悪い、熟睡感がない、中途覚醒など）
女性特有の症状（生理や更年期の症状を含む）が気になる
むくみがある
その他気になるお悩みをすべてお選びください
*
以前より疲れを感じる
冷房や天候などで冷えを感じることがある
胃腸が弱い
下痢しやすい
便秘がち
肥満ぎみ、皮下脂肪が多い
ダイエット、デトックス
汗をかきやすい
ストレスを感じる（イライラ、不安、落ち込みなど）
睡眠のトラブルがある（寝つきが悪い、熟睡感がない、中途覚醒など）
女性特有の症状（生理や更年期の症状を含む）が気になる
むくみがある
Other:
Required
1番目に当てはまるものを一つお選びください
*
疲れやすかったり、風邪をひきやすい
身体に冷えを感じたり、寒さに弱い
手のひらや足の裏がほてったり、のど、鼻が乾きやすい感じがする
ややふくよかな体型で汗をかきやすく、上まぶたがむくみやすい
肌が脂っぽく、にきびや吹き出物ができやすい
顔色や唇の色が暗く、目の充血や、目の下にくまができやすい
イライラしたり、気分が沈む、またはあがり症で緊張しやすい
アレルギーや過敏症がある（薬、食べ物、花粉、季節、気候など）
上記以外で2番目に当てはまるものを一つお選びください
*
疲れやすかったり、風邪をひきやすい
身体に冷えを感じたり、寒さに弱い
手のひらや足の裏がほてったり、のど、鼻が乾きやすい感じがする
ややふくよかな体型で汗をかきやすく、上まぶたがむくみやすい
肌が脂っぽく、にきびや吹き出物ができやすい
顔色や唇の色が暗く、目の充血や、目の下にくまができやすい
イライラしたり、気分が沈む、またはあがり症で緊張しやすい
アレルギーや過敏症がある（薬、食べ物、花粉、季節、気候など）
現在治療中の病気、今までにかかったことのある病気はありますか？
*
ある
ない
上記設問であると答えた方は詳細をご記入ください
Your answer
服用中の薬、漢方薬、サプリメントはありますか？
*
ある
ない
上記設問であると答えた方は詳細をご記入ください
（例）葛根湯 1日3回1回1包 病院で処方、命の母 1日3回1回4錠 ドラッグストアで購入
Your answer
食べ物や薬にアレルギーや副作用歴はありますか？
*
ある
ない
アレルギーの詳細をお教えください。
Your answer
女性の方は妊娠の状況をお知らせください。
妊娠はない
妊娠中
妊娠している可能性がある
妊娠を希望（妊活中）
授乳中
Clear selection
漢方薬を飲んだことがある方は漢方薬名と効果の有無と教えてください。
（例）当帰芍薬散 効果あり
Your answer
漢方薬に期待することを教えてください。
Your answer
服用してみたい漢方薬がありましたらご記入ください。
Your answer
ご連絡事項があればご記入ください。
Your answer
*
症状と体質にあった漢方薬の提案を希望する（＊体質判定に関して:弊社の採用している体質判定チェックは「未病体質研究会」のご協力のもと、セルフで行うチェックシステムとなっています。この自己判断の結果をもって、体質が判定されます。自分の体質を知ることで、症状や体質の改善につながります。）
Required
*
上記アンケートの趣旨を理解した上で、利用規約と個人情報保護方針に同意します。
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of MSG.
Report Abuse
Forms
