「体質・症状」見極めフォーム
さまざまなストレスが増大したと言われる現代は、ご自身では気付かないうちに体や心に慢性的な疲労をため込んでいることが多く、 放置しておくとある日突然、体調の変化や病気となって現れることがあります。 大切なのは、できるだけ早く心身の小さな変化に気付くことです。 どうぞご自身の心と体に目を向けながら、下記のフォームへの入力をお願いいたします。
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生年月日 *
例）1970年4月1日
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以下の中から最も当てはまる体調を選んでください *
その他気になるお悩みをすべてお選びください *
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1番目に当てはまるものを一つお選びください *
上記以外で2番目に当てはまるものを一つお選びください *
現在治療中の病気、今までにかかったことのある病気はありますか？ *
上記設問であると答えた方は詳細をご記入ください
服用中の薬、漢方薬、サプリメントはありますか？ *
上記設問であると答えた方は詳細をご記入ください
（例）葛根湯　1日3回1回1包　病院で処方、命の母　1日3回1回4錠　ドラッグストアで購入
食べ物や薬にアレルギーや副作用歴はありますか？ *
アレルギーの詳細をお教えください。
女性の方は妊娠の状況をお知らせください。
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漢方薬を飲んだことがある方は漢方薬名と効果の有無と教えてください。
（例）当帰芍薬散　効果あり
漢方薬に期待することを教えてください。
服用してみたい漢方薬がありましたらご記入ください。
ご連絡事項があればご記入ください。
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