JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Je suis un professionnel de soin au front contre le coronavirus, je souhaite être aidé par Thérapeutes Solidaires
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Pseudonyme
*
Your answer
Tranche d'âge
18-24 ans
25-34 ans
35-44 ans
45-54 ans
55 ans et +
Other:
Clear selection
Département
*
Your answer
Profession/Activité
*
Your answer
Nature de la demande
*
Je souhaite m'entretenir immédiatement avec un thérapeute
Je souhaite bénéficier d'un accompagnement par un thérapeute
Je souhaite obtenir des informations complémentaires sur le collectif national Thérapeutes Solidaires
A quel numéro et à quel moment peut-on vous joindre ?
*
Your answer
Adresse mail (obligatoire pour les demandes d'informations)
Your answer
Dans le cadre du projet de collectif "Thérapeutes solidaires" vous serez amenés à communiquer des données personnelles. Ces données seront stockées, afin de garantir un suivi des usagers, sur un serveur hébergé par QualiSocial dont la politique de protection des données est disponible ici :
https://www.qualisocial.com/Politique_de_confidentialité_des_données.pdf
. Une fois le dispositif fermé, les données personnelles seront supprimées et les données anonymisées seront conservées à des fins de recherche.
*
J'ai pris connaissance de la mention ci-dessus
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of QualiSocial.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report