SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PÚBLICA HOSPITAL SAN JOSE CALLAO DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL CALLAO

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(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)

Email *

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE:

II.DATOS DEL SOLICITANTE

II.APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DEL SOLICITANTE *

II.DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I/L.M/C.E/OTRO DEL SOLICITANTE *

II.AV/CALLE/JR/PSJ DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE

II. Nº/DPTO./INT. DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE:

II.DISTRITO DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE

II.URBANIZACIÓN DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE

II.PROVINCIA DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE

II.DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE:

II.TELEFONO DEL SOLICITANTE: *

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR)

COPIA SIMPLE

CORREO ELECTRONICO

Other:

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