JaNP+ボランティア登録
日本HIV陽性者ネットワーク・ジャンププラスのボランティア登録に際して、以下についてお伺いさせて頂きます。
Email address *
氏名(本名でなくても構いません) *
Your answer
電話番号 *
Your answer
過去〜現在のお仕事の内容や、お持ちのスキル・資格、得意な分野などありましたら、ご記入ください。ボランティア活動の参考にさせて頂きます。 *
Your answer
いままでに参加したことがある、HIV関連のイベントや社会活動等がありましたら、具体的にご記入ください。
Your answer
性別・セクシュアリティ(参考までにお伺いするもので、性別/セクシャリティに関係なくご参加いただけます。) *
あなたはHIV陽性ですか?(一部、HIV陽性の方でないとご参加いただけないプログラムがあります) *
[HIV陽性の方のみ] 通院先の医療機関
Your answer
[HIV陽性の方のみ] 主治医の名前
Your answer
[HIV陽性の方のみ] 最近のCD4値
[HIV陽性の方のみ] 最近のウイルス量
[HIV陽性の方のみ] 陽性告知を受けた時期
以下の事項をお読みいただき、ご同意いただける場合はチェックしてください。ボランティア登録にあたっては、すべての事項への同意が必要です。 *
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その他、連絡事項などございましたらご記入ください。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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