Wywiad żywieniowy
Email address *
Imię i nazwisko *
Wiek *
Wzrost (cm) *
Obecna masa ciała (kg) *
Jaki jest Twój cel odchudzania? *
np. 8 kg do końca roku
Oświadczenie o ochronie danych osobowych *
Przesyłając niniejszą ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Poradnia Dietetyczna "Zdrowy Rozsądek" w celu przygotowania diety zgodnie z moimi preferencjami żywieniowymi oraz potrzebami zdrowotnymi. Podstawę do przetwarzania danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji stanowią przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Oświadczam, że podane dane w niniejszej deklaracji są kompletne i prawdziwe.
Jaki jest twój cel stosowania diety? *
Required
Scharakteryzuj swoją aktywność fizyczną *
Czy w ostanim półroczu była stosowana jakaś dieta? *
Podaj czas trwania diety i krótko ją scharakteryzuj. Z jakiego powodu została przerwana?
Czy masz jakieś zdiagnozowane choroby lub jesteś na coś uczulony/a? Jeśli tak, wpisz jakie
Wpisz przyjmowane leki lub suplementy
Jaki rodzaj pracy wykonujesz i w jakich godzinach?
np. praca biurowa 9-17
Czy w czasie pracy jest możliwość spożycia i odgrzania posiłku
Clear selection
Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? *
Scharakteryzuj przykładowy dzień *
Napisz o jakich godzinach jesz zwykle posiłki
Czy podjadasz między posiłkami? *
Opisz, kiedy masz największą ochotę na podjadanie, co podjadasz najczęściej (słodkie, słone)
Ile i jakie płyny spożywasz dziennie? *
Uwzględnij wszystkie płyny w tym: wodę, kawę, herbatę, soki.
Czy słodzisz napoje? *
*Proszę podać rodzaj napoju i ilość dodawanego cukru.
Co może stanowić najwięcej problemów podczas stosowania diety? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy