Vor und Zuname: *

Adresse: *

Telefonnummer: *

Wie alt sind Sie? *

Welche Produkte verwenden Sie momentan? (Marke) *

Welches Produkt zur Reinigung verwenden Sie? *

Welches Gesichtswasser verwenden Sie? *

Welches Produkt zur Augen Make up Entfernung verwenden Sie? *

Welches Creme verwenden Sie? *

Verwenden Sie ein Konzentrat oder Serum? *

Verwenden Sie eine Augencreme ? *

Verwenden Sie eine Pflege-Maske? *

Verwenden Sie Peeling? *

Verwenden Sie Make-up? *

Wie sieht Ihre Haut nach der Reinigung aus? *

Wie fühlt sich Ihre Haut direkt nach der Reinigung an? *

Was ist Ihnen wichtig? *

Was haben Sie bereits unternommen, um die gewünschten Verbesserungen zu erreichen? *

Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche? *

Besuchen Sie regelmäßig die Sonnenbank? *

Liegen Hautkrankheiten vor? Wenn ja welche? *

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel? Wenn ja welche? *

Nehmen Sie die Pille oder Hormone ein? *

Rauchen Sie? *

Wieviel und was trinken Sie pro Tag? *

Ist Ihre Haut Belastungen ausgesetzt? *

Sind Sie schwanger oder stillen Sie? *

Wenn Sie eine Hautbildverbesserung erreichen könnten, wieviel wären Sie bereit monatlich dafür auszugeben? *