こども問診票(C&C美原デンタルクリニック)
12歳以下の方用問診票です。矯正相談ご希望の方は矯正問診票にご入力ください。
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はじめに *
当院はこどもにむし歯を作らせないための歯医者です。その実現のためには、ご家族みなさまのご協力が必要です。当院を受診される場合は、以下の項目に同意していただく必要があります。 
①こどもの"むし歯ゼロ"を目指すためにできる範囲で協力します。定期的なメインテナンスを受けます。(通常3カ月に1回)
②当院に通うすべての方のために、予約時間を守ります。
③4歳未満のこどもは、原則午前中に診察を受けます。
大切なご案内 *
治療が必要なときは、こどもが自らすすんで治療を受けられるようにするため、治療までに回数が必要になる場合があります。
まずは、お口の中を精査して今後の計画を立ててから、治療をしていきます。
そのため、当日は治療をいたしません。
応急処置はいたしますので、ご安心ください。
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか?
*
当院では患者様への適切な医療提供を目的にオンライン確認システムを導入しております。診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。厚生労働省の規定により医療情報取得加算が算定されます。
医療情報取得加算1(初診時マイナなし)3点       医療情報取得加算2  (初診時マイナあり)1点 
医療情報取得加算3(再診時マイナなし)2点  医療情報取得加算4(再診時マイナあり)1点
氏名 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
ハイフン「-」を入れて8桁でご入力ください。 例:590-0144
住所 *
携帯電話番号 *
連絡のつきやすい番号を、ハイフン「-」を入れて13桁でご入力ください。 例:090-1234-5678
自宅電話番号
ハイフン「-」を入れてご入力ください 例:072-000-0000
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兄弟はいますか? *
複数選択可
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ご来院の理由でその他を選ばれた方
詳細をご記入ください(30文字以内)
現在、痛むところはありますか? *
歯科に行かれたことはありますか? *
次の病気にかかったことはありますか? *
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アレルギーはありますか? *
服用中の薬はありますか? *
入院や手術の経験はありますか? *
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