SKM Mandiri Balai POM di Banyumas

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Survei Kepuasan Masyarakat terhadap Layanan Konsultasi dan Pengaduan

Balai Pengawas Obat dan Makanan di Banyumas, BPOM

Nama Lengkap
*

Email *

Alamat (Desa/Kelurahan, Kecamatan) *

Umur
Isi dengan angka saja, contoh: 20

Jenis Kelamin *

Laki - Laki

Perempuan

No. HP (Whatsapp aktif) *

Pendidikan Terkahir
*

1. <= SMA atau sederajat

2. D1/D2/D3

3. D4/S1

4. S2/Profesi/S3

Pekerjaan Utama
*

1. Pelajar/Mahasiswa

2. Peneliti/Dosen

3. PNS/TNI/Polri

4. Pegawai BUMN/D

5. Pegawai Swasta

6. Wiraswasta

Other:

Nama instansi/perusahaan tempat bekerja/beraktivitas
*

Sarana Layanan yang digunakan *

Tatap Muka di Kantor Balai POM di Banyumas

Tatap Muka di MPP

Watsapp

Media Sosial

Zoom Meeting

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report