Zgłoszenie indywidualne do Poradni Stowarzyszenia Wspólne Podwórko
FORMULARZ ZGŁOSZENIA KLIENTA DO PORADNI
CZ. I. ZGŁOSZENIE
Imię (imiona) (dziecka, jeśli jest klientem) *
Nazwisko klienta (dziecka, jeśli jest klientem) *
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Imię rodzica (jeśli dziecko jest klientem należy wpisać personalia rodzica, jeśli nie proszę wpisać hasło "nie dotyczy") *
Nazwisko rodzica (jeśli dziecko jest klientem należy wpisać personalia rodzica, jeśli nie proszę wpisać hasło "nie dotyczy") *
Zgłoszenie
Powód spotkania. Proszę w kilku słowach opisać jaki jest powód spotkania. Pozwoli nam to zaproponować termin u specjalisty w tym zakresie.
Uwagi (np. nazwisko preferowanego specjalisty)
Termin pierwszej wizyty (nie dotyczy)
Data zakończenia (nie dotyczy)
DANE KONTAKTOWE
telefon kontaktowy *
adres e-mail *
Mieszkam w obrębie
Jestem zainteresowany/a
Clear selection
CZ. II PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Stowarzyszenie “Wspólne Podwórko” jest Zarząd Stowarzyszenia “Wspólne Podwórko”, z siedzibą przy ul. Chodakowskiej 19/31, 03-815 Warszawa. Administrator danych osobowych przetwarza dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, w celu obsługi klienta zgłoszonego do danej usługi na podstawie udzielonej zgody.

Stowarzyszenie “Wspólne Podwórko” informuje również, że:
• ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych lub danych dziecka/podopiecznego oraz możliwość ich poprawiania.
• przysługuje Pani/Panu także prawo do usunięcia danych, prawo do ograniczenia lub żądania zaprzestania przetwarzania danych, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania i udostępniania ich innym podmiotom oraz prawo wniesienia skargi do Zarządu Stowarzyszenia (jednakże w tym przypadku uniemożliwi to dalsze korzystanie z usług Stowarzyszenia).

Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat, do czasu zgłoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a w razie zgłoszenia sprzeciwu – przez okres przedawnienia roszczeń, jakie osobie, której dane dotyczą mogą przysługiwać wobec Stowarzyszenia jako administratora; wymagany przepisami prawa okres archiwizowania danych.

Udzielona przez Panią/Pana zgoda na przetwarzanie danych osobowych własnych lub dziecka/podopiecznego może być cofnięta w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania jakiego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jednakże w tym przypadku uniemożliwi to dalsze korzystanie z usług Stowarzyszenia),

Pani/Pana dane osobowe lub dane dziecka/podopiecznego nie będą podlegać automatycznemu przetwarzaniu. Nie będą podlegały profilowaniu.

W/w dane osobowe zbierane są w celu realizacji usługi.
imię i nazwisko klienta lub rodzica/prawnego opiekuna *
Podpis osoby wyrażającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych (imię i nazwisko) *
W razie braku zgody prosimy o nie przesyłanie do nas danych osobowych.
CZ. III POZOSTAŁA OFERTA (część fakultatywna)
Szanowni Państwo,
przedstawiamy w tym miejscu szerszą ofertę Stowarzyszenia "Wspólne Podwórko".
Jeśli bylibyście Państwo zainteresowani, prosimy o pozostawienie w tym miejscu danych do kontaktu.
Jestem zainteresowany ofertą:
adres e-mail
imię i nazwisko
Dziękujemy za przesłanie zgłoszenia.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Wspólne Podwórko. Report Abuse