Pré-inscription Stage à la ferme 2019
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Date de naissance - JJ/MM/AAAA *
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Téléphone en cas d'urgence *
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Quel est la date de vaccination du Tétanos ? *
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L'enfant est-il allergique ? Si oui, à quoi ? *
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L'enfant est-il asthmatique ? *
Si oui, l'enfant sera muni d'un certificat médical attestant ses capacités à suivre le stage.
L'enfant doit-il prendre régulièrement des médicaments ? *
Si oui, lesquels ? Pour quelles raisons ?
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J'autorise l'ASBL à disposer de l'image de mon enfant ? *
J'inscris pour le stage (plusieurs choix possibles) *
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