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Área de preocupación (si es otra, proporcione una breve descripción)
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Academic Concern (Grades, Goal Setting, Organization, Time Management, or Study Skills) - Preocupación académica (calificaciones, establecimiento de metas, organización, gestión del tiempo o habilidades de estudio)
Attendance Concern (School Refusal, Challenge 5, Attendance Letter, or Independent Study) - Preocupación por la asistencia (rechazo a la escuela, desafío 5, carta de asistencia o estudio independiente)
Crisis Concern (Self Harm, Threats, or Suicidal Ideation) - Preocupación de crisis (autolesiones, amenazas o ideación suicida)
Emotional Concern (Sadness, Anger, Isolation, Trouble Sleeping, Substance Use) - Preocupación emocional (tristeza, ira, aislamiento, problemas para dormir, uso de sustancias)
Situational Concern (Death, Divorce, Separation, Deployment, Deportation, Homelessness) - Preocupación situacional (muerte, divorcio, separación, despliegue, deportación, falta de vivienda)
Student Services Meeting (SST, 504, Crisis Follow Up, or IEP) - Reunión de Servicios Estudiantiles (SST, 504, Seguimiento de Crisis o IEP)
Social Concern (Bullying, Cyber-Bullying, Gang Affiliation, Peer Conflict) - Preocupación social (acoso, acoso cibernético, afiliación a pandillas, conflicto entre pares)
Requesting Information about School Based Mental Health (SBMH) services - Solicitud de información sobre los servicios de salud mental basados en la escuela (SBMH)
Other:
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